แบบคำขอรับเงินช่วยพิเศษกรณีลูกจ้างประจำถึงแก่ความตาย

เขียนที่ วันที่ 1. ข้าพเจ้าผู้มีชื่อตามข้างท้ายคำขอรับเงินช่วยพิเศษนี้ มีความประสงค์จะยื่นคำขอรับเงินช่วยพิเศษต่อ

อธิบดีกรมสุขภาพจิต เนื่องจากความตายของ

ซึ่งได้ถึงแก่ความตายเมื่อ ปรากฏตามหลักฐานที่ระบุในข้อ 3 โดยเป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินช่วยพิเศษในฐานะ

เป็นบุคคลที่ระบุไว้ในหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินช่วยพิเศษ

เป็นบุคคลตามข้อ 18 วรรคสอง ได้แก่ (คู่สมรส/บุตร ฯลฯ)

มีจำนวนทั้งสิ้น คน คือ

(1)   อยู่บ้านเลขที่ ถนน
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต
จังหวัด รหัสไปรษณีย์

(2) อยู่บ้านเลขที่ ถนน

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

จังหวัด รหัสไปรษณีย์

(3)   อยู่บ้านเลขที่ ถนน

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

จังหวัด รหัสไปรษณีย์ 2.  ผู้ตาย เป็นลูกจ้างประจำตำแหน่ง

สังกัด/สำนักงาน กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข  จังหวัดนนทบุรี อัตราค่าจ้างครั้งสุดท้าย เดือนละ บาท และได้รับเงินเพิ่มประเภท

เงินเพิ่มการครองชีพชั่วคราว เดือนละ

รวมเป็นเงินที่ได้รับทั้งสิ้น เดือนละ บาท คิดเป็นเงินช่วยพิเศษ(3 เท่า) บาท

( )

ได้ถึงแก่ความตาย โดยเหตุปกติเนื่องจาก(เจ็บป่วย ฯลฯ)

เมื่อ

เนื่องจากสูญหายและมีสำเนาคำสั่งของรัฐมนตรีเจ้าสังกัด สันนิษฐานไว้ตามกฎหมาย

บำเหน็จบำนาญ ตามคำสั่งที่ ลงวันที่

เนื่องจากสาบสูญและมีคำสั่งของศาลว่าเป็นบุคคลสาบสูญ ตามคำสั่งศาล

หมายเลขคดี ลงวันที่

- 2 -

3. ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารต่าง ๆ ดังต่อไปนี้มาด้วย เพื่อประกอบการพิจารณา

หลักฐานที่แสดงว่าเป็นบุคคลผู้มีสิทธิตามข้อ 18 วรรคสอง ได้แก่

สำเนามรณบัตรซึ่งรับรองถูกต้อง

สำเนาคำสั่งของศาล

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเงินช่วยพิเศษตามระเบียบว่าด้วยการจ่ายค่าจ้างลูกจ้างของส่วนราชการและถ้าปรากฏต่อไปว่าข้าพเจ้าเป็นผู้ไม่มีสิทธิแต่อย่างใดตามระเบียบ ข้าพเจ้ายินยอมคืนเงินช่วยพิเศษที่ได้รับไปโดยไม่มีสิทธิ ตลอดจนชดใช้ค่าเสียหายต่าง ๆที่เกิดขึ้นทั้งสิ้นแก่ทางราชการภายใน 30 วัน นับจากวันที่

ทางราชการแจ้งให้ข้าพเจ้าทราบตามที่อยู่ข้างต้นนี้

ลงชื่อ ผู้ยื่นคำขอ

( )

ลงชื่อ ผู้ยื่นคำขอ

( )

ลงชื่อ ผู้ยื่นคำขอ

         ( )

หมายเหตุ 1. กรณีผู้มีสิทธิตามข้อ 18 วรรคสอง ในลำดับเดียวกันมีหลายคน

1.1 ให้ระบุชื่อและที่อยู่ทุกคนในข้อ 1 โดยชัดเจน และต้องลงลายมือชื่อของบุคคลเหล่านั้น

รวมกันมาในท้ายคำขอรับเงินช่วยพิเศษด้วย

1.2 หากมีการมอบฉันทะให้รับเงินช่วยพิเศษ ให้ใช้แบบมอบฉันทะที่กระทรวงการคลังกำหนด

2. ให้ส่วนราชการผู้เบิกตรวจสอบเอกสารต่าง ๆที่สามารถรับฟังได้ว่า เป็นบุคคลดังกล่าว

ในข้อ 18 วรรคสอง เช่น สำเนาทะเบียนบ้าน หลักฐานการสมรสของคู่สมรสผู้ตาย

หลักฐานรับรองการอุปการะของผู้ที่เชื่อถือได้ เป็นต้น

(แบบ ลจ.1)

แบบหนังสือรับรองการขอเบิกบำเหน็จลูกจ้าง

วัน/เดือน/ปี ที่แจ้งรายการ

    ส่วนราชการผู้เบิก กรมสุขภาพจิต

ขอให้กรมบัญชีกลางโอนเงิน บำเหน็จปกติ บำเหน็จพิเศษ

กรณี ออกจากงาน ตาย

ของลูกจ้าง ประจำ ชั่วคราว ชื่อ ชื่อสกุล

รหัสใบแนบเลขที่ จำนวนเงิน บาท

หัก ภาษี จำนวน บาท คงเหลือจำนวน บาท

หัก หนี้ จำนวน บาท คงเหลือจำนวน บาท

ให้ส่งแบบแจ้งหนี้ของลูกจ้างที่ต้องชำระให้แก่บุคคลที่สาม (แบบ ลจ.2) ไปให้ส่วนราชการเจ้าสังกัด (ถ้ามี)

เข้าบัญชีเงินฝากธนาคารของ ลูกจ้างผู้มีสิทธิ

ผู้จัดการมรดก

ทายาทผู้มีสิทธิรับมรดก ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์

1. ชื่อ ชื่อสกุล เลขประจำตัวประชาชน

ชื่อธนาคาร สาขา

ชื่อบัญชี เลขที่บัญชี

จำนวนเงิน บาท ( )

2. ชื่อ ชื่อสกุล เลขประจำตัวประชาชน

ชื่อธนาคาร สาขา

ชื่อบัญชี เลขที่บัญชี

จำนวนเงิน บาท ( )

3. ชื่อ ชื่อสกุล เลขประจำตัวประชาชน

ชื่อธนาคาร สาขา

ชื่อบัญชี เลขที่บัญชี

จำนวนเงิน บาท ( )

4. ชื่อ ชื่อสกุล เลขประจำตัวประชาชน

ชื่อธนาคาร สาขา

ชื่อบัญชี เลขที่บัญชี

จำนวนเงิน บาท ( )

5. ชื่อ ชื่อสกุล เลขประจำตัวประชาชน

ชื่อธนาคาร สาขา

ชื่อบัญชี เลขที่บัญชี

จำนวนเงิน บาท ( )

ได้ตรวจสอบหลักฐานตามรายชื่อผู้รับเงินดังกล่าวข้างต้นแล้ว ขอรับรองว่าเป็นผู้ที่มีสิทธิรับเงินบำเหน็จของ ลูกจ้างประจำ ลูกจ้างชั่วคราว

ชื่อ ชื่อสกุล ได้

(ลงชื่อ) (ผู้เบิก)

( )

ตำแหน่ง

วันที่ เดือน พ.ศ.

ให้แนบ หลักฐานของผู้รับเงินทุกราย

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาทะเบียนบ้าน ที่มีเลขประจำตัวประชาชน

สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารหน้าที่มี ชื่อธนาคาร ชื่อเจ้าของบัญชี และเลขที่บัญชี

เงินฝากธนาคาร (ประเภทออมทรัพย์ / กระแสรายวัน
Download PDF File