ใบมอบฉันทะเลขที่
วันที่ เดือน พ.ศ

ข้าพเจ้า ตำแหน่ง

กอง กรม จังหวัด.

อยู่บ้านเลขที่ ตรอก/ซอย ถนน ตำบล/แขวง. อำเภอ/เขต จังหวัด 1.เงิน จำนวน บาท ( ) 2 .เงิน จำนวน บาท ( )

..ทั้งนี้ เนื่องจากข้าพเจ้า.

ในการจ่ายเงินตามใบมอบฉันทะนี้ โปรดจ่าย เช็ค/เงินสด ในนาม

..จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน

(ลงชื่อ) ผู้มอบฉันทะAa
(ลงชื่อ) ผู้รับมอบฉันทะ
(ลงชื่อ) พยาน.A.AA.A.
..........      ( )aaaaaaAAAAA
(ลงชื่อ) พยาน.AA.A.A.
.....    ( )aaaaaaAAAAA
aaaaaaaaaaa

.....................คำอนุมัติ
อนุมัติให้จ่ายเงินตามใบมอบฉันทะนี้ได้

(ลงชื่อ) ผู้เบิก .AAAA.A.
.....    ตำแหน่ง aaaaa.AA
วันที่ เดือน พ.ศ AA.AAAAAAA